1. 1. DRG介绍

DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

在这种打包收付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。

按DRG收付方式费实施之后，除了能对医疗业务的规范能起到很好的引导作用，对医院的运营，也能起到指挥棒的作用，在树立医务人员成本理念、避免过度诊疗、大检查、大处方，促使医院提高效率等方面，DRG也能发挥较大的促进作用。

1. 1. DRGs支付的优势

近年来，我国医疗卫生及保险支付方面都面临着对医院的产出进行客观评估及如何控制医疗费用日益上涨的问题。同时我国的医院按项目收费实行多年来，虽然把诊断治疗、基本服务和仪器设备的应用都细化到每一个项目，但由于缺乏疾病诊疗规范，也无类似DRGs的按疾病诊断分组的付费标准，不同医院在项目服务的数量和范围上变化的空间非常大，由此也导致了许多不必要的医疗服务和不合理费用的产生。特别是我国医院市场化进程的加快，医疗服务方面医生和病人信息（知情）的不对等，以及在利益的驱动下，医院会提供一些没有必要的新项目，同时增加服务的次数；医生向病人开大处方、过度诊疗，“以药养医”和“以检查养医”这一怪现象的出现，也就具有了普遍性。

基于以上因素，国内许多地市的人社、卫计委和医院都开始研究DRGs付费方式，并在医疗支付改革方面尝试应用DRGs系统机制，以达到有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用。DRGs的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义，有利于节约有限的卫生资源；有利于提高医疗质量；有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度；有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。尤其是作为一种医疗服务提供方的支付方式，更能有效控制供方诱导需求和道德风险，从而激励其节约医疗资源。

1. 1. DRG支付的整体体系

建设DRG的标准体系，综合相关咨询专家的建议，将区域内住院病例进行精准分组，测算DRG付费相关费率与支付标准，实现支付审核与结算流程的跨机构有序平稳运转。

建设DRG的结算支付体系，根据本地医保基金管理需求，制定医保按DRG付费管理制度与相关政策、管理规范，构建正向激励机制，强化医院成本控制的内生动力，最终实现医保基金支出可控、医院控费有动力、参保人群得实惠的多方共赢的医改目标。

建设DRG的监管体系，作为短期目标，制定有效的病历审核规则，审核医院违规病历，包括分解住院，低标准住院、高编码病历等典型病例；同时建立长期监管目标，以DRGs分组及当地医疗大数据为基础，在分布式平台下运用大数据多维分析、数据挖掘等技术，实现基于DRGs的绩效考核、医疗安全、质量评价等功能，帮助该地区医院调整病种结构，优化资源配置，加快专科能力建设，引导医务人员规范医疗行为，应对医保支付方式改革。

1. 1. DRG支付标准体系构建

建设标准规范体系是DRG智能管理平台系统整体工程科学实施的前提。其意义在于保证系统的当前建设及未来的建设具有一致性、开放性和稳定性。DRG智能管理平台系统的建设是一个长期的过程，在这个长期的建设过程中新的业务模块将需要被集成到DRG智能管理平台系统中，DRG智能管理平台系统技术参考模型建立在一个开放的技术体系上，才能够使新的系统方便的集成到DRG智能管理平台系统整体架构中，并且保持与整个系统的一致性。总体标准除总体框架外，还包括术语标准、中文信息处理标准及其他综合性标准。

加强病案质量管理，加大培训力度。对医院的病案管理人员和临床医生进行培训，以电子病历为核心，以统一疾病主要诊断、次要诊断及编码、手术及操作名称及编码的命名标准为重点，规范临床病案的填写，并加强对医院病案首页质量的评估和反馈。

1. 1. DRG支付结算体系构建

根据实际需要筛选历史数据范围（时间范围、 医保类型范围和医院等级范围等）进行权重、费率测算。需要明确不同级别医院和保类型是否使用统一费率，建议不同医保类型按医院等级不同分别测算。如果现医保结算政策中有总额控制上限，测算费率时可考虑使用总额上限金额（或者点数）替代总费用。

建立以DRG支付为主体系，确定医保支付类型、支付规则与支付流程，对病例的结算数据进行自动分拣，区分出单病种病例、未入组病例、正常值病例、极低值、极高值及其它的特殊值病例，最后按照相对应的方式进行医保支付，主要包括DRG支付、单病种支付和项目支付。

DRG年终决算以及医保基金管理系统的建设，实现基于DRG的医保控费分析、基金总额管理、预算管理、年终绩效考核与清算。按照DRG付费办法及其他相关政策规定的要求，提供对定点医疗机构的DRG“管理、费用、效率、安全”等指标的年度考核与清算数据的全面管理，使年终考核清算工作向“科学、高效、合理”的方向建设发展。对考核维度、指标进行设定，对于考核和结果进行审批，实现市级、区级、院级、科室级的绩效考核指标统计分析。

1. 1. DRG支付监管体系构建

DRG智能审核，完全简化以前医保项目付费下的对医保内药品与收费项目明细的审核，因为在DRG付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。DRG智能审核主要是针对住院病例的整体审核，通过数据分析和智能编码等方式，使用统计和逆运算对医院病案进行监控管理，杜绝医院发生高编码、分解住院、低标准入院等违规行为。对病例进行系统自动审核，对异常病例进行钻取分析与人工审核，实现与医疗机构的信息沟通，支持稽核管理。

在医保局建立指标监管体系，确保医保实现本年度合理控费目标，将次均费用和总费用增长率、各DRG组费用增长率以及占比等指标纳入绩效考核范围，强化医保对医疗服务的监控作用。同时也为统筹区内的各医院提供病案质控，医疗服务绩效、医疗质量管理、医疗安全等数据分析服务，用于医院精细化管理及提升DRG相关临床工作效率和质量。并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。

运用疾病诊断相关组（DRGs）方法开展医院评价。各医疗卫生机构要将医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度，按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系。

1. 1. 总结

按照DRG相关疾病组医保支付，是今后发展的大趋势。建立DRGs为主流的医保支付制度，最终实现医保基金支出可控、医院控费有动力、服务质量有保障、参保人群得实惠的多方共赢的医改目标。

（一）促使医院主动降低住院患者的例均费用和平均住院日，提高参保人受益度，减轻群众就医负担；

（二）建立医院医疗费用的自我约束机制，激发医院加强精细化管理，强化医院成本控制的内生动力，促进医院节约医疗资源和资源合理配置；

（三）建立以DRG付费为主，总额预付、病种付费、限额付费及项目付费等相结合的多种付费方式，科学测算，提高基金使用效率，确保基金安全运行；

（四）建立医保与医院的协同推进机制，促进双方风脸共担原则,充分调动医院的积极性,促使医疗机构控制成本从而达到降低医疗费用的目的；

（五）增加诊治难度大的DRG组权重，减少诊治难度小的DRG组权重，鼓励医院根据其功能定位和学科发展收治病情较为复杂的患者，分级诊疗自动形成。